Эндолимфатическая терапия

   Известно, что одним из главных условий достижения эффекта эндолимфатической терапии должно быть максимальное прохождение лекарственных растворов через лимфатическую систему и их депонирование. Выполнение поставленной цели не совсем простая задача, что не редко ведет к изменению пути введения, его названия, а главное – к дискредитации метода.

   Нет сомнения в преимуществе прямого внутрилимфатического пути введения лекарственных препаратов, который требует оперативного вмешательства в постановке катетера в лимфатический сосуд и особого способа введения лекарственных препаратов с предварительным и многократным определением состояния лимфатической системы (Хромолимфоскопия и Лимфоинфузионная манометрия).

   Основной причиной недостаточного внедрения в клинику эндолимфатической терапии является отсутствие инструментов, аппаратов и навыков у хирургов для вмешательства на лимфатических сосудах.

   Катетеризация лимфатических сосудов представляет собой хирургическое вмешательство, требующее строгого соблюдения правил, приемов и последовательности этапов в выполнении операции. Разработанный нами микрохирургический способ операции на лимфатических сосудах позволяет применять катетеризацию региональных сосудов в любой части поверхности тела и проводить эндолимфатическую терапию при воспалительных процессах, травмах и опухолях.

 Эндолимфатическую терапию осуществляем с учетом внутрилимфатического сопротивления и вязкости вводимых растворов специальными дозаторами.

   Продолжительность эндолимфатической терапии зависит от места катетеризации сосудов: чем центральнее выполнена катетеризация сосуда на конечности, тем возможно длительнее введение лекарственных препаратов. Средняя продолжительность пребывания катетера в лимфатическом сосуде при введении противоопухолевых препаратов составляет 8 дней, при введении антибиотиков – 16 дней.

   Длительная эндолимфатическая лекарственная терапия открывает возможность для проведения специального лечения группы больных с местнораспространенными рецидивами и метастазами опухолей основных локализаций, подлежащих только симптоматической терапии. Эндолимфатическая лекарственная терапия неэффективна у больных с обширными неудаленными первичными опухолями и отдаленными органными метастазами.

   Длительная эндолимфатическая лекарственная терапия повышает концентрацию препаратов в лимфатической системе, а низкая молекулярная масса многих из них, обеспечивает диффузию в окружающую ткань, в том числе и в опухоль.

   Курс эндолимфатической терапии в среднем длится 2-3 недели. Эндолимфатическая терапия противоопухолевыми препаратами дополнялась в течение 5-10 дней антибиотиками и гормонами в общепринятых дозах. Как правило, на 4-5 день лечения отмечали уменьшение в размерах опухоли и вторичного отека тканей конечности, исчезали воспалительные изменения, купировался болевой синдром.

   Накопленный нами опыт эндолимфатической терапии дал возможность оценить результаты ЭЛТ у хирургических и онкологических больных.

    Непосредственный положительный объективный эффект лечения получен у 81,8% больных, а при ретикулосаркомах до 94,7%. Многокурсовая эндолимфатическая лекарственная терапия дает более стойкие результаты лечения, общая пятилетняя выживаемость при ретикулосаркомах IV кл. гр. составила 21,4%.

   Осложнения связанные с длительной эндолимфатической лекарственной терапией нами получены у 33 больных (17,9%). Наибольший процент осложнений приходится на повреждение лимфатического сосуда во время эндолимфатической лекарственной терапии. К этому приводит, по нашему мнению, ряд причин. На первом месте механическое повреждение стенки лимфатического сосуда катетером, имеющим острые края или кромки, которые мы изготавливали в начале исследования и лечения. Разрывы лимфатического сосуда чаще наблюдались при большой скорости введения растворов (1 мл за 3-4 минуты). Немаловажное значение в разрыве играла излишняя мобилизация лимфатического сосуда, приводящая к нарушению трофики в самой стенке сосуда. После того, как были изучены причины, приводящие к повреждению лимфатического сосуда, накоплен опыт предупреждений, эти осложнения уменьшились в последние годы на 20%. В результате повреждения сосуда тем или иным путем в подкожной клетчатке развивались инфильтраты. В одном случае имел место некроз кожи и подкожной клетчатки. Это осложнение связано с местнотоксическим действием, которое оказывают противоопухолевые препараты, попавшие в подкожную клетчатку. Для профилактики такого грозного осложнения как некроз необходимо вводить в лимфатические сосуды лекарственные препараты, разрешенные только для подкожного или внутримышечного применения.

   Развитие у 5 больных (2,7%) лимфангиита явилось следствием длительного пребывания катетера в лимфатическом сосуде и характера вводимых лекарственных препаратов. Своевременное прекращение введения лекарственных веществ, проведение местных и общих противовоспалительных мероприятий позволило быстро купировать эти осложнения.

   Таким образом, можно отметить, что как при катетеризации лимфатических сосудов, так и в процессе проведения эндолимфатической лекарственной терапии встречается ряд осложнений, которые можно уменьшить или исключить путем совершенствования микрохирургической техники и приобретения опыта ухода за катетером с использованием постоянного, объективного контроля за введением лекарственных препаратов.

   Опыт использования постоянного катетера для введения в лимфатический сосуд лекарственных препаратов убедительно подтверждает возможность расширения диагностических границ лимфографии и эндолимфатической лекарственной терапии у больных с далекозашедшими онкопроцессами.

Приложения

Копия: Главному врачу
Облонкодиспансера
тов. Соловьевой А.И.
Копия: Главному врачу
Горбольницы г. Зугрэса

   Метод длительной эндолимфальной инфузии химиопрепаратов при лечении злокачественных опухолей разработан и впервые применен в нашей области заведующим хирургическим отделением горбольницы г. Зугрэс тов. Шматковым Н.П. Это открывает перспективу лечения карциноматозных больных, считавшихся ранее инкурабельными.
В связи с этим разрешить с 10 мая 1978 г. госпитализацию онкологических больных в хирургическое отделение г. Зугрэс для производства эндолимфальной инфузии химиопрепаратов. Госпитализацию больных проводить только по заключению облонкодиспансера.
В хирургическое отделение б-цы г. Зугрэс больные должны поступать с необходимыми химиопрепаратами, полученными по месту жительства в закрепленных за ними онкоучреждениях по областному фонду.

С П Р А В К А

об изучении методики эндолимфатической химиотерапии, применяемой врачом-хирургом Н.П.Шматковым в отделении общей хирургии больницы г. Зугрэс Донецкой области УССР

   Комиссия в составе:
­ доктора медицинских наук, руководителя радиологического отделения НИИМР АМН СССР З.И.ХМЕЛЕВСКОЙ,
­ доктора медицинских наук, старшего научного сотрудника лаборатории патологической анатомии НИИМР АМН СССР Н.Ю.ПОЛОНСКОЙ,
­ кандидата медицинских наук, младшего научного сотрудника отделения ангиолимфографии НИИМР АМН СССР И.Х.МУХАМЕДЖАНОВА,
­ врача-ординатора отделения химиотерапии НИИ онкологии им. Н.П.Петрова МЗ СССР О.И.ЛАВРЕНТЬЕВОЙ.

   В соответствии с приказом МЗ СССР от 20.10.87г. №247-У ознакомилась с методикой эндолимфатической химиотерапии, применяемой в отделении общей хирургии городской больницы г. Зугрэса, медицинской документацией и контингентом лечившихся больных, а также с аппаратурой и инструментарием, разработанными и усовершенствованными врачом Н.П.Шматковым. Отделение общей хирургии городской больницы Зугрэса располагает 60-ю койками, на которые госпитализируются больные общехирургического профиля и онкологические больные, направленные только по заключению областного онкодиспансера согласно приказу Донецкого облздравотдела от 10.05.87г. № 0083/5.

   В течение 13 лет на базе отделения осуществляется лечение больных путем эндолимфатического введения лекарственных препаратов. Цитостатические препараты, вводимые больным, повсеместно известны и применяются на протяжении многих лет. Это – циклофосфан, метотрексат, 5-фторурацил.

 Следует отметить, что эндолимфатически вводились препараты, разрешенные только для внутримышечного или подкожного введения, в дозах, не превышающих указанных в фармакопее.

   В настоящее время установлена высокая эффективность эндолимфатического пути введения лекарственных средств (антибиотиков, противоопухолевых препаратов, иммуномодуляторов и др.). Однако широкому внедрению этого метода лечения препятствовало отсутствие необходимого набора инструментов и приспособлений, которые медицинской промышленностью не выпускаются. Н.П.Шматковым разработаны инструменты, катетеры и инъектор для проведения инфузий растворов лекарственных средств в лимфатические сосуды. Катетеры изготовляются на специальном фильерном устройстве и имеют стандартные размеры. Для облегчения катетеризации лимфатических сосудов Н.П.Шматковым сконструированы расширитель сосудов (авт. свид. №624614) и магнитный фиксатор инструмента и сосуда (авт. свид. №1274684).

   Современные инъекторы осуществляют введение препаратов в зависимости от гидродинамического сопротивления системы шприц-катетер-сосуд (А.Ф.Цыб и соавт., авт. свид. №852335, инъектор фирмы Браун-Мелзунг ФРГ). Особенностью инъектора Н.П.Шматкова является наличие контрольной манометрической системы, позволяющей остановить введение препаратов не только при наличии сопротивления (вследствие нарушения проходимости катетера, тромбоза сосуда, заклинивания поршня шприца), но и при нарушении герметичности системы (разрыв катетера, повреждение сосуда, выхода катетера из сосуда и т.д.). В инъекторе могут быть использованы шприцы различной емкости от 2 до 150 мл. Инъектор может работать как от обычной электросети, так и от аккумуляторов. В последнем случае больные могут ходить, при этом эндолимфатическое введение раствора лекарственных средств продолжается.

   Н.П.Шматков обладает большим опытом проведения эндолимфатической полихимиотерапии (ЭЛПХТ) онкологическим больным. Достоинством разработанной методики является тщательный и индивидуальный учет всех факторов, влияющих на проведение ЭЛПХТ. Осложнения, связанные с катетеризацией лимфатического сосуда, встречаются редко, лишь в единичных случаях имело место возникновение лимфореи конечностей. При ознакомлении с 271 историей болезни установлено, что контингент онкологических больных представлен пациентами с крайней запущенностью процесса, леченных в других учреждениях лучевым, химиотерапевтическим и хирургическим методами, либо больными, сразу же переведенными на симптоматическое лечение. У всех больных имелось морфологическое подтверждение диагноза. Среди них имелись опухолевые формы различных локализаций: рак женской половой сферы – 67, рак желудочно-кишечного тракта – 81, рак молочной железы – 14, лимфосаркома – 17, ретикулосаркома – 17 и другие злокачественные опухоли – 75. С уверенностью можно сказать о непосредственном положительном эффекте у 80-90 % больных, выражающемся как объективными данными (регресс опухолевых образований), уменьшение болевого синдрома (отказ от введения наркотических препаратов), так и в субъективном улучшении самочувствия и общего состояния. Следует отметить, что максимальные дозы химиопрепаратов вводились больным за 8-10 дней, при этом побочные явления (тошнота, рвота, стоматиты) и осложнения в виде лейкопении отмечались в небольшом числе наблюдений и носили обратимый характер.

   Учитывая тяжелый контингент инкурабельных больных, как правило с распространенным опухолевым процессом, отдаленные результаты можно оценивать лишь на основании помесячной выживаемости. Кроме того, отдаленные результаты могли быть прослежены лишь в единичных случаях, так как повторная госпитализация (чаще всего тяжелых иногородних больных) в условиях обычного хирургического отделения городской больницы невозможна.

 Заключение.

    Комиссия считает, что доктором Шматковым Н.П. на базе хирургического отделения больницы г. Зугрэс проводится важная для практического здравоохранения работа по оказанию помощи тяжелейшему контингенту онкологических больных. Целенаправленное подведение химиотерапевтических средств непосредственной к опухолевому очагу практически инкурабельным больным способствует быстрому клиническому эффекту, выражающемуся в уменьшении размеров новообразования с исчезновением или значительным уменьшением боли, улучшением самочувствия больных. При этом не отмечено (на основании проверки 271 ист. болезни) существенных изменений показателей крови и общем состоянии пациентов.

   В результате проведенного лечения у подавляющего числа больных отмечена быстрая положительная динамика опухолевого процесса и хорошие непосредственные результаты. Комиссия отмечает большой энтузиазм, подвижничество и творческую увлеченность Н.П.Шматкова, работу которого необходимо поддержать и помочь в организации специализированного отделения клинической лимфологии на базе больницы № 2 г. Зугрэс с дополнительным выделением коек и соответствующих штатов. Это предложение обосновано имеющимися в настоящее время в отделении подготовленными кадрами.

   Комиссия считает, что приоритетные разработки отечественных авторов (А.Ф.Цыб и соавт., Н.П.Шматков) могут служить основой для промышленного выпуска столь необходимого сейчас набора инструментов и инъекторов для эндолимфатической терапии. Необходима помощь Министерства здравоохранения СССР для быстрого внедрения в клиническую практику наиболее совершенной конструкции указанных устройств. Этот набор может быть использован и для длительной внутривенной инфузии лекарств, так как тонкие микрокатетеры не травмируют стенку венозных сосудов.

   Для обеспечения необходимым инструментарием (катетеры, расширители, магнитные фиксаторы и др.) может быть рекомендовано открытие хозрасчетных мастерских при больнице г. Зугрэс. Необходимо издать методические рекомендации, посвященные методике катетеризации лимфатических сосудов и эндолимфатической антибиотико- и химиотерапии.

24 октября 1987 г.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

У Ч Е Н Ы Й М Е Д И Ц И Н С К И Й С О В Е Т

РЕШЕНИЕ ПРЕЗИДИУМА УМС МЗ СССР

“О клиническом внедрении методики эндолимфатической химиотерапии злокачественных новообразований, разрабатываемой врачом-хирургом Шматковым Н.П.”

    Заслушав и обсудив доклад врача-хирурга 2-й городской больницы г. Зугрэса Донецкой области тов. Шматкова Н.П. “Методика эндолимфатической терапии злокачественных новообразований” и содоклад председателя комиссии Минздрава СССР ст. научного сотрудника НИИ медицинской радиологии АМН СССР к.м.н. Хмелевской З.И., ознакомившейся с методикой автора и результатами ее применения, Президиум Ученого медицинского совета Минздрава СССР отмечает, что врачом-хирургом Шматковым Н.П. разработана методика и инструментарий для эндолимфатической полихимиотерапии некоторых форм злокачественных новообразований. На сконструированные тов. Шматковым Н.П. расширитель лимфатических сосудов и магнитный фиксатор инструмента и сосудов им получены авторские свидетельства № 624614 и № 1274684, патент № 1813000.

   Комиссия Минздрава СССР, рассмотрев результаты применения методики тов. Шматкова Н.П. во 2-й городской больнице г. Зугрэса по 271 истории болезни онкологических больных, пришла к выводу о целесообразности более широкого применения ее в клинической практике.

Президиум Ученого медицинского совета Минздрава СССР РЕШАЕТ:

1. Отметить актуальность для практического здравоохранения разрабатываемой врачом-хирургом Шматковым Н.П. методики эндолимфатической полихимиотерапии злокачественных новообразований и рекомендовать ее для более широкого внедрения в клиническую практику.
2. Просить Минздрав Украинской ССР рассмотреть вопрос о целесообразности расширения отделения эндолимфатической полихимиотерапии онкологических больных 2-й городской больницы г. Зугрэса Донецкой области и возможности организации на его базе Республиканского центра по дальнейшему совершенствованию методики и инструментария, разработанных врачом Шматковым Н.П.
3. Просить Ученый медицинский совет Минздрава УССР (тов. Шандала М.Г.) решить вопрос о научно-методическом руководстве учеными республики исследованиями, проводимыми т. Шматковым Н.П.
4. Просить Производственно-техническое управление Минздрава СССР (тов. Береговой В.И.) ускорить решение вопроса об организации серийного производства инструментария, разработанного тов. Шматковым Н.П.
5. Возложить контроль за выполнением настоящего решения Президиума Ученого медицинского совета Минздрава СССР на Главного Ученого секретаря Президиума УМС Минаева А.В.

Врио Председателя Ученого Н.А.Шлугер медицинского совета Минздрава СССР
	М.П.
Главный Ученый Секретарь А.В.Минаев Президиума УМС МЗ СССР

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УССР

П Р И К А З

12.07.88 г.

№ 144

г. Киев

О создании республиканского
Центра клинической лимфологии
Минздрава УССР

   Научные исследования и лечебная практика последних лет свидетельствует о необходимости широкого применения при хирургических, терапевтических и других заболеваниях целого ряда средств и методов воздействия на функции лимфатической системы. Особое значение они имеют при лечении гнойно-воспалительных процессов и эндотоксических состояний, позволяя нормализовать процессы тканевого и клеточного метаболизма, гуморальный транспорт состояния иммунитета, барьерные функции лимфатической системы, в том числе в отношении диссеминации опухолевых клеток.

   Киевский НИИ клинической и экспериментальной хирургии является ведущим в республике учреждением, разрабатывающим и внедряющим современные методы диагностики и оперативного лечения больных с заболеваниями органов брюшной полости, осложненными гнойно-воспалительными процессами и эндотоксическими состояниями. В институте имеется отделение микрососудистой хирургии и ангиографии, располагающее оборудованием для мощной детоксикационной терапии, иммунокоррекции, исследования лимфатической системы и реконструктивных операций на лимфососудах, в связи с чем оно может служить базой дляорганизации республиканского Центра клинической лимфологии.

   С целью ускорения научного развития и внедрения в практику здравоохранения методов клинической лимфологии и обеспечения организационно-методического руководства и во исполнение приказа Минздрава СССР от 23.05.88 г. № 722 «О создании Всесоюзного центра клинической лимфологии Минздрава СССР».

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Организовать на базе Киевского НИИ клинической и экспериментальной хирургии республиканский Центр клинической лимфологии (РЦКЛ).
2. Утвердить «Положение о республиканском Центре клинической лимфологии» (приложение 1).
3. Руководителем РЦКЛ назначить старшего научного сотрудника Киевской НИИ клинической и экспериментальной хирургии т. Дубицкого А.Е.
4. Начальнику планово-финансового управления МЗ УССР т. Кирик Л.Н. рассмотреть вопрос о выделении Киевскому НИИ клинической и экспериментальной хирургии дополнительных ассигнований для обеспечения деятельности РЦКЛ.
5. Утвердить больницу № 2 медсанчасти Зуевской ГРЭС2 в качестве клинической базы Киевского НИИ клинической и экспериментальной хирургии и организовать на этой базе филиал РЦКЛ.
6. Отделу здравоохранения Донецкого облисполкома (т. Байда В.Д.) предусмотреть увеличение штатов хирургического отделения больницы № 2 медсанчасти Зуевской ГРЭС2 на 4 врачебные ставки и 8 ставок среднего медицинского персонала, а также рассмотреть возможность размещения указанного отделения в строящемся здании медицинского комплекса МСЧ Зуевской ГРЭС2.
7. Руководителю РЦКЛ т. Дубицкому А.Е., по согласованию с Главным управлением лечпрофпомощи МЗ УСССР (т. Козлюк В.М.), с целью широкого внедрения методов клинической лимфологии в практику здравоохранения, разработать предложения по созданию в УССР региональных филиалов РЦКЛ и представить их в Главное управление научно-исследовательских работ МЗ УССР до 30.11.88 г.
8. Начальнику Главного управления «Укрглавмедтехника» т. Харабашу Е.М. обеспечить первоочередное удовлетворение заявок РЦКЛ на оборудование и инструментарий.
9. Начальнику Главного аптечного управления т. Волоху Д.С. обеспечить первоочередное удовлетворение заявок РЦКЛ на лекарственные препараты и материалы медицинского назначения.
10. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра т. Спиженко Ю.П.

Министр

А.Е. Романенко

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УССР

П Р И К А З

05.10.88 г.

№ 194

г. Киев

Дополнение к приказу МЗ УССР
№ 144 от 12.07.88 г. «О создании
республиканского Центра
клинической лимфологии Мин-
здрава УССР»

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Назначить руководителем филиала республиканского Центра клинической лимфологии Минздрава УССР, расположенного на базе больницы № 2 медсанчасти Зуевской ГРЭС, заведующего хирургическим отделением больницы т. Шматкова Н.П. (на общественных началах).
2. Отделу здравоохранения Донецкого облисполкома (т. Байда В.Д.):
   Предусмотреть выделение для указанного филиала 100 коек в составе 60 коек хирургического и 40 – гинекологического отделений больницы № 2 Зуевской ГРЭС-2, сохранив при этом основной профиль их работы.
   После окончания строительства нового корпуса указанной больницы предусмотреть расширение базы филиала до 250 коек.
3. Контроль за выполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Заместитель министра

Ю.П. Спиженко

5.02.92

Прем’єр-міністру України В.П. Фокіну

Шановний Вітольде Павловичу!

   У 1988 році в м. Зугресі Донецької області створено філіал Республіканського центру клінічної лімфології / надалі – ФРЦКЛ /. Головним завданням його є лікування й реабілітація хворих з різними захворюваннями, в тому числі пов’язаними з наслідками Чорнобильської аварії. Отримані позитивні результати лікування хворих, які зазнали впливу іонізуючого опромінення. Потребують подальшої розробки і втілення в практику охорони здоров’я методів лімфохірургічного лікування онкологічних захворювань / лімфосаркома, ретикулосаркома, лімфогрануломатоз, лімфолейкоз та ін. /.
Зараз ФРЦКЛ розміщений на базі міської лікарні в пристосованому приміщенні, де йому виділено 20 ліжок. Для надання консультативної, діагностичної та лікувально-профілактичної допомоги у ФРЦКЛ звертаються хворі зі всієї України. Але матеріально-технічна база його не задовольняє неухильно зростаючих потреб галузі.
Враховуючи актуальність і перспективність різнобічних проблем клінічної лімфології, Міністерство охорони здоров’я України передбачає створення на базі ФРЦКЛ Українського наукового центру клінічної лімфохірургії / надалі – УНЦКЛ / та будівництво його у м. Харцизьку Донецької області. Ці пропозиції підтримуються депутатами Верховної Ради України, керівниками ФРЦКЛ і Харцизького міськвиконкому.
Харцизьким міськвиконкомом виділена земельна ділянка для будівництва УНЦКЛ. Готова проектна документація. Орієнтовна вартість будівництва, розрахованого на 2 роки, біля 58 млн. карбованців.
Оскільки Міністерство охорони здоров’я України не має фінансових можливостей, просимо Вас сприяти цільовому фінансуванню будівництва та допомогти визначити генерального підрядчика для будівництва УНЦКЛ в м. Харцизьку Донецької області.

Міністр

Ю.П. Спіженко